Entrevista a Martin Krause

Háblenos en primer lugar sobre su trayectoria profesional, docente e investigadora en el ámbito de la Terapia Manual
La terapia manual ha sido siembre un pilar en el enfoque de mi tratamiento desde que me gradué en 1986. Jenny McConnell fue una de mis profesoras durante mis estudios, y con quién más tarde introduje su concepto en Europa en la década de los 90. Mi área específica de interés es el Control motor en la disfunción del hombro, un área de la terapia manual que ha recibido muy poca atención hasta el momento. Gracias a mis tempranas experiencias profesionales en Bad Ragaz, Suiza, tuve la oportunidad de conocer a Geoff Maitland y a otros fisioterapeutas especializados en terapias manuales. Además, también en Bad Ragaz tuve mi primera oportunidad como profesor, teniendo como a uno de mis alumnos a Alfio Albasini. También pase varios años trabajando en Basilea, Suiza, con profesionales y deportistas europeos de élite. Durante este periodo la investigación estuvo relacionada con el dolor anterior de la rodilla y la rehabilitación tras la operación del tendón de Aquiles. Como fisioterapeuta del Equipo Nacional de Orientación de Suiza participe en una investigación sobre la toma de decisiones durante la orientación así como la búsqueda de alguna ventaja en el sistema inmune en lo referente al exceso de entrenamiento y la fatiga.

Decidí regresar a Australia en 1994 para completar un Máster en Fisioterapia manipulativa. Mi trabajo final trató sobre la aplicación de los entonces nuevos conceptos de la neurofisiología del dolor a aplicación de la tracción mecánica en la columna lumbar. En particular sobre los mecanismos de la columna vertebral y  modulación central y descendente del dolor y de la inflamación. Después de terminar el máster viví en Blue Mountains al oeste de Sídney, desarrollando mi actividad como fisioterapeuta y viajando intensamente por el mundo impartiendo cursos sobre terapias manuales. Durante este periodo tuve la oportunidad de trabajar con David Butler, cuyas ideas han tenido una gran influencia en mi pensamiento. Además, inicié estudios de postgrado de Educación en Ciencias de la Salud, y en Ciencias del Ejercicio y el Deporte. En el último revisé mi interés en el ejercicio y en el sistema inmune. En una presentación en Roma en 2005 pude aplicar esos conceptos del sistema inmune en la terapia manual.

Desde hace diez años, desarrollo mi labor profesional en el North Sídney central Business District, dónde tengo empleados a otros dos fisioterapeutas especializados en Fisioterapia musculoesquelética. Además de las terapias manuales empleamos en nuestros tratamientos punción seca, integración postural y estructural utilizando técnicas miofasciales, técnicas de energía muscular, Pilates y EMG. Un enfoque multimodal para el tratamiento se realiza usando los fundamentos del paradigma del razonamiento. Recientemente he estado involucrado con la publicación sobre entrenamiento con vibración (Whole Body Vibration) donde los datos clínicos, biomecánicos y teóricos han sido revisados.

¿Cuál es en su opinión el estado actual de la Fisioterapia Musculoesquelética?
La Fisioterapia musculoesquelética nunca ha sido más importante. Gracias al origen de los estudios en las universidades en Australia desde finales de la década de los setenta, se han desarrollado dos líneas de investigación basada en la evidencia. Una ha evolucionado desde las ciencias aplicadas del Dolor, Biomecánicas, Ejercicios y Deporte, mientras que la otra ha evolucionado desde la investigación basada en la clínica desarrollada por fisioterapeutas específicamente interesados en responder preguntas relacionadas a la fisioterapia. Inicialmente, la mayoría de las investigaciones se ha llevado a cabo en la Universidad de Queensland y en la Universidad de Curtin. Por otra parte, en la última década se ha producido una explosión de la investigación a nivel mundial. Aunque mucho se ha logrado, todavía queda mucho por hacer. Y lo que es más importante, la difusión de los resultados de investigación debe encontrar su camino para su aplicación en la práctica clínica diaria.

¿Qué opina en torno al concepto de aprendizaje permanente (Life Long Learning) en el ámbito de la Fisioterapia?
El aprendizaje permanente es esencial para alcanzar la sabiduría de la vida. El conocimiento está en crecimiento y cambio constante. Es importante destacar que la forma en la que vemos que el conocimiento es determinado por nuestra vida anterior y por experiencias clínicas. Por lo tanto, el punto de vista constructivista de aprendizaje como proceso de construcción de conocimiento sobre conocimiento. Fundamental para este proceso son las cuestiones que se plantean y resuelven durante el proceso de razonamiento clínico. Las lagunas en nuestro conocimiento pueden ser evaluadas y mejoradas a través la lectura, la asistencia a cursos y la participación en investigaciones o a través de educación de postgrado. La creación de conocimiento es un proceso y un viaje que se debe continuar durante toda nuestra vida, de otra manera se obtendrán resultados clínicos no óptimos y un “apagón” debido a la falta de opciones de tratamiento, así como la reducción de la capacidad de ver los antiguos conocimientos con una luz diferente. Muchos de los avances en la Fisioterapia moderna se han producido como resultado de cuestiones planteadas en la práctica clínica diaria.

Razonamiento clínico¿Qué estrategias se siguen para aplicar el razonamiento clínico a la hora de realizar un diagnóstico?
La comunicación es fundamental durante la aplicación del proceso de Razonamiento clínico. Un proceso se desarrolla utilizando el razonamiento deductivo de las descripciones de dolor y cómo éste afecta al bienestar del paciente. La clarificación se busca utilizando un razonamiento inductivo. Por ello, se realiza un proceso de razonamiento narrativo, que involucra tanto al profesional como al paciente. Al declarar abiertamente el conocimiento, el profesional pasa el proceso de razonamiento de un ámbito subconsciente a un ámbito consciente. Preparando el escenario para el examen físico a través del cual el proceso de examen y clarificación puede conducir a la curación. Además, mediante el registro de los resultados del examen, el profesional realiza estrategias cognitivas más allá de sus procedimientos subconscientes rutinarios. Los estímulos orales y visuales son nuestros enlaces entre el consciente y el subconsciente. Por lo tanto, el paciente y el profesional deben estar preparados para comprometer sus capacidades de razonamiento cognitivo y meta-cognitivo (pensar sobre cómo piensan) para establecer la naturaleza y origen del dolor, así como para construir mutuamente objetivos y metas realistas para resultados óptimos.

El origen del dolor es frecuentemente difícil de localizar. Por lo tanto, es difícil encontrar un tratamiento específico cuando la causa del problema no es clara. ¿Qué estrategias se siguen para aplicar el razonamiento clínico a la hora de realizar un diagnóstico?
El dolor musculoesquéletico puede ser confuso en su origen. Es difícil cuantificar debido a su naturaleza multidimensional. Con frecuencia, necesitamos reducir las múltiples variables en una declaración de probabilidades que genera una “hipótesis de trabajo”, que necesita ser probada o desmentida. El razonamiento predictivo se asegura que la hipótesis es generada, abiertamente establecida y probada. Como tal el fisioterapeuta debe considerar la biomecánica que puede conducir la disfunción. Asimetría y/o problemas de control motor pueden ser abordados y los resultados del tratamiento se pueden evaluar inmediatamente, así como con el tiempo. Es importante mantener un trabajo lógico. Cualquier deterioro debería estar relacionado con limitaciones funcionales y discapacidad.

 
Recientemente, Peter Sullivan y Wim Dankearts ha desarrollado una clasificación basada en el enfoque de la lumbalgia. En ella los deterioros del movimiento están basados en la dirección, por lo que el origen de la disfunción motora es tratado por el examen sobre/bajo la actividad de las sinergias de varios músculos. Los ejemplos más comunes son la falta de unidad muscular en los extensores torácicos para la fuerza en la columna lumbar superior, y la falta de fuerza en el glúteo mayor por fuerza en la columna lumbar inferior. Frecuentemente, la columna lumbar inferior se encuentra en flexión mientras que la columna lumbar superior se encuentra en extensión. Las eslingas anterior, posterior oblicua, longitudinal y lateral forman una sinergia muscular adicional que puede ser disfuncional. Por ello, el conjunto es analizado como una composición de sus partes. Los factores causales se reducen a las reacciones que provocan, y círculos viciosos son tratados en su totalidad. Esta es la esencia del enfoque de la energía muscular para el razonamiento clínico.
 
Más allá de la biomecánica, los componentes emocionales del dolor también son evaluados para determinar conductas de “evitar miedos”. Los aspectos cognitivos – valorativo y de motivación-afectivos necesitan ser considerados, más allá de los puramente sensoriales-discriminativos. Además, cuestiones inmuno-cognitivas como Alostasis pueden ser abordadas en un determinado grupo de población.
 
Las expectativas en los resultados del tratamiento definidas claramente ayudan al profesional a saber si está en el camino correcto. Esto ha sido denominado “fiabilidad de las predicciones”, El tratamiento de una simple disfunción en la articulación tendrá los efectos deseados inmediatamente y dará al fisioterapeuta la confianza para seguir esta línea particular de razonamiento. Con frecuencia el paciente solo desea un diagnóstico preciso y un calendario para el tratamiento. Una vez que esto se ha establecido, los objetivos intermedios del tratamiento pueden ser negociados entre el paciente, el jefe y el profesional. De esta forma, un enfoque multimodal para el tratamiento puede ser empleado tanto tiempo como los objetivos han sido definidos.
 
¿Qué papel juega en el razonamiento clínico la evidencia científica?
Aunque nuestra Práctica Basada en la Evidencia tiene todavía un largo camino que recorrer, la evidencia científica es fundamental para el razonamiento clínico. Sin la ciencia no somos una profesión creíble. En Australia hace mucho tiempo nos comprometimos con la Práctica Basada en la Evidencia. A utilizar un tratamiento especial y medir los resultados. Gracias a la tecnología, esas medidas de resultados pueden incluir aumentar el control motor y/o mejorar el deslizamiento fascial en el tratamiento con ultrasonidos en tiempo real, y mejorar el ritmo EMG. Otras medias de impedimento pueden incluir el uso válido de inclinómetros y/o goniometría. Las medidas de impedimento por si misma se consideran a menudo poco fiables a menos que estén relacionadas a resultados funcionales en base a cuestionarios de psicometría funcional validados. Las metodologías de tratamiento son también utilizadas cuando tienen una base científica, tales como el tratamiento del dolor lumbar usando eslingas exteriores y técnicas de estabilidad del núcleo. El tratamiento de CRPS y dolor crónico del dolor lumbar sigue siendo validado científicamente a través del MRI funcional. Los enfoques multimodales para el tratamiento de la sesión por latigazo están siendo validados científicamente a través del análisis informático de la posición de error de articulación e investigaciones sobre la resistencia galvánica de la piel. Las investigaciones sobre las tasas de curación de diversas tendinopatías se utilizan para identificar estrategias de tratamiento y definir líneas de tiempo de progresión y pronóstico. Estas metodologías científicas no solo se utilizan en la clínica, sino que también se utilizan para establecer factores de pronóstico.

Cuando se trata de problemas de la pelvis muchas de nuestras técnicas de evaluación no han sido validadas o no son fiables. Sin embargo, cuando varios hallazgos son correlacionados e integrados en un cuadro clínico, la fiabilidad de realizar un diagnóstico correcto aumenta. Si estas medias de disfunción son correlacionadas con la minusvalía funcional y si las técnicas de tratamiento mejoran ambas, disfunción y minusvalía, entonces la fiabilidad de la evaluación está justificada. Por tanto, algunas técnicas de evaluación no validadas pueden ser justificadas a través de los resultados científicamente validados.

¿Cuáles serán los aspectos que abordará en el curso “Razonamiento clínico en Fisioterapia Musculoesqulética” que próximamente impartirá en Madrid, dentro del Programa del Formación Continuada de la AEF?
El curso tratará de manera muy práctica la aplicación del razonamiento clínico a la evaluación y a las técnicas de tratamiento. Se puede dividir en dos partes. Los dos primeros días se tratará la evaluación estructural y el análisis del desequilibrio / incapacidad de movimiento de la región lumbo-pelvica y cadera así como la aplicación de las técnicas de tratamiento para mejorar los resultados de la incapacidad. De hecho, muchas técnicas de evaluación también son técnicas de tratamiento. Se hará énfasis en las Técnicas de Energía Muscular (MET), integrándolas con las técnicas de posicionamiento de terapia manual, estrategias de control motor, y técnicas miofasciales para el tratamiento de la columna torácica y lumbar, cadera y pelvis. Los conceptos de inflare, outflare, upslip, downslip, nutación y contranutación también serán tratados. El efecto de la movilización torácica en el tono muscular en las caderas y muslos será demostrado. El tratamiento de la afectación Neurodinámica usando Técnicas de Energía Muscular también se verá en el curso. Ejercicios para las eslingas pélvicas serán integrados en el enfoque de evaluación y tratamiento. El tercer día incluirá técnicas de terapia manual para la disfunción de cuello y hombro. Esto se basa en los conceptos de relación entre los movimientos de plano horizontal de la columna cervical superior, el diafragma y la pelvis. Upslopes, Downslopes y técnicas de abertura lateral serán mostrados y sus usos serán debatidos en relación a la inervación del músculo dorsal ancho, el diafragma y la cintura escapular. También se tratarán el nervio oculomotor, los reflejos vestibulo-ocular y vestibulo-cervical en base de su propensión de mantener el sistema de equilibrio global. Será una gran ventaja para los asistentes tener alguna experiencia previa en terapia manual.

http://www.back-in-business-physiotherapy.com/

Accede a más información sobre el Razonamiento Clínico en el sitio web de Martin Krause: http://www.back-in-business-physiotherapy.com/

La AEF organiza del 7 al 9 de mayo el curso Razonamiento clínico en Fisioterapia musculoesquelética de 24 horas de duración.

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